Сергей Дземешкевич: В судьбе больного не все решает хирург

Иногда трансплантация сердца – единственный способ спасти человека. Кардиохирург Сергей Дземешкевич провел более 30 таких операций. Он выбрал профессию еще в девятом классе, прочитав книгу знаменитого кардиохирурга Николая Амосова «Мысли и сердце». Пройдет сорок лет, и лауреат Государственной премии СССР профессор Сергей Дземешкевич издаст научный труд «Болезни аортального клапана». Книга выйдет с посвящением Амосову. Сегодня Сергей Дземешкевич возглавляет Российский научный центр хирургии им. Б.В.Петровского РАМН.

– Что еще, кроме сердца, трансплантируют в вашем центре?- У нас все виды трансплантации. Легкие, печень, почки…- Что поддается пересадке проще, а что сложнее?- Сложнее всего – сердце. А технически не представляет особой сложности пересадить легкое, но в иммунологическом плане с ним труднее всего. Потому что легкое – это уже сам по себе орган иммунной защиты. К тому же он открыт во внешнюю среду. Отсюда опасность инфекции.- Сколько времени занимает трансплантация?- Первые операции по пересадке печени, я помню, длились у нас часов по двенадцать, а теперь в пять часов укладываемся. То же и с пересадкой сердца.- Допустим, вдруг появился донор. Ваши дальнейшие действия?- Получив сообщение об этом, я сразу, даже если глубокая ночь, собираю свою команду. Анестезиологи, перфузиологи, мастера по переливанию крови, сестры, санитарки, специалисты по антибиотикам… Все они моментально съезжаются. Далее надо получить в распоряжение нужный орган. А это не так-то просто. Туда, где лежит погибший, должен приехать врач и констатировать смерть. Там же и судмедэксперту надлежит появиться. Составляется акт, под ним ставятся подписи… Это одна сторона дела. А вот другая: весьма велика вероятность получить орган, который уже пострадал. Не от удара, а от того, что энное количество часов за жизнь человека врачи боролись, какие-то лекарства применяли… Если же орган не поврежден, его еще надо законсервировать, доставить в операционную. На этом тоже теряется время. Словом, пересадка органов зависит и от массы обстоятельств немедицинского свойства.- В ряду подобных обстоятельств, наверное, и такое: некоторые религии отвергают возможность трансплантации органов.- Уже нет. Раньше – было. Например, резко отрицательно относились к этому представители конфуцианства. Теперь же и в Китае, и в Японии трансплантация официально разрешена. То есть по линии религии, государства запретов никаких. Но подобные операции там производятся редко.- Почему?- Общество их не одобряет. В этом деле ведь есть и морально-правовые проблемы, выходящие за рамки отношений врач – больной. Вот одна из таких проблем (я участвовал в ее обсуждении, будучи членом Международного комитета по надзору за донорством в трансплантологии). Шла дискуссия, допустимо ли забирать органы у людей, приговоренных к смертной казни. И возник вопрос, добровольно ли смертник отдает какой-то свой орган больному или делает это под давлением, психологическим прессингом: мол, все равно завтра утром тебя казнят, так давай уж в последний раз сделай хорошее дело. Подобных проблем немало. В каждой стране они по-разному решаются. Но есть и базовые принципы, разработанные ООН, ЮНЕСКО, Всемирной организацией здравоохранения. Например, умершим человек считается только в том случае, если наступила смерть мозга на всех его уровнях. При том что сердце бьется, дыхание есть, почки работают… Этот критерий – смерть мозга – принят во всех странах. Но в Соединенных Штатах – а они раньше всех начали руководствоваться этим критерием – первыми приняли соответствующие законодательные акты, сейчас резко снижается количество трансплантаций. За последние пять лет оно снизилось раза в два. И не потому, что нет доноров, а потому, что общество немножко настороженно к этому относится. Людям трудно смириться с мыслью, что у человека многие органы продолжают работать, а это уже не человек, а труп.- Сколько часов в неделю вы проводите в операционной?- Я делаю в среднем пять операций в неделю. Каждая длится часов пять. Вот и считайте. Правда, я не всегда нахожусь в операционной от и до. У меня хорошие ассистенты. Иногда они начинают и заканчивают, а я обеспечиваю основной этап. Но даже когда я покидаю операционную, где дело движется к завершению, я могу из своего кабинета наблюдать по монитору, что там сейчас происходит.- Вы из своего кабинета контролируете ход операции?- Не то чтобы контролирую, но могу посмотреть. У меня с операционной прямая связь. Я имею возможность о чем-то спросить, что-то посоветовать или, если требуется, вмешаться.- Вы многих своих пациентов помните в лицо? При встрече могли бы узнать?- У меня зрительная память очень хорошая. Но всех пациентов запомнить невозможно. Самых трудных – тех помню, конечно.- В каких случаях вы отказываетесь браться за операцию?- Если просчитывать только хирургические возможности, то с моим профессиональным опытом я сейчас могу все. Но есть еще так называемая сопутка. Это печень, почки, легкие… Как эти органы функционируют, нет ли в них патологии? Можно сделать прекрасную операцию на сердце, а почки не сработают или с печенью возникнет проблема. Учитывать надо и возраст пациента. Операция на сердце – это колоссальная нагрузка на организм. Иногда смотришь и прикидываешь: этому пациенту тридцать лет, а этому семьдесять пять. Обоим необходима сложнейшая операция. Своим хирургическим вмешательством ты рискуешь ускорить уход из жизни и тому, и другому. Но один уже все-таки прожил целую жизнь. При самом благоприятном исходе, на что надежды мало, я могу добавить ему еще года два-три. С молодым же иное дело. В общем, трудные решения приходится принимать. У меня был случай, когда, несмотря на несметное количество противопоказаний, я согласился оперировать очень пожилого человека. Он мне сказал: «Доктор, я понимаю, риск очень большой, но сделайте что-нибудь, мне надо закончить книгу».- Это был литератор?- Нет, один из создателей советской ракетной техники. Дописывал мемуары. Если я вижу, что у человека жесткая установка прожить еще год, два, я иду на хирургию.- Пациенты, которым предстоит пересадка органов, долго ждут у вас своей очереди на операцию?- Очередность в трансплантологии выстраивает судьба. Кто-то может ждать два года, а кто-то неделю. Тут все зависит от наличия подходящего донора. Кто такой донор? Это, как правило, внезапно погибший человек. Таких доноров чаще всего поставляют автомобильные катастрофы. Большинство пациентов, к сожалению, помощи так и не дожидаются. Трансплантология в том виде, в каком она существует не только в России, но и во всем мире, иногда может спасти человека, но не стоит слишком на нее уповать. В судьбе больного не все решает хирург.- В каком возрасте кардиохирург достигает такого профессионального уровня, когда ему уже можно доверить серьезную операцию?- Это не от возраста зависит, а от системы подготовки. В США, например, эта система досконально отработана. И главное, она сертифицирована.- На проведение сердечных операций там надо получить сертификат?- Обязательно. Причем за выдачу этого сертификата с опытного хирурга строго спрашивают. Если твой ученик в один прекрасный день получил право на самостоятельную работу, то в течение пяти последующих лет ты несешь за него полную ответственность. Юридическую, материальную… Я уж не говорю о моральной.- А как в России насчет этого?- В России нет такой системы. Невероятно трудно пробить сертификацию. У нас профессиональный рост хирурга пока зависит от двух вещей: от того, насколько он сам одарен, и от того, куда он попал на работу. Если он практикует в клинике, где таких операций делают тысячу в год, – это одно, а если трудится там, где их делают двадцать, – это другое. В конечном итоге все сводится к отношениям между учеником и учителем. Если я вижу, что парень толковый, я начинаю его натаскивать.- Почему парень? То есть почему хирурги в большинстве своем мужчины?- Потому что это тяжелый физический труд. Кроме того, это еще и особый образ жизни. Вот вчера я прооперировал больного, сегодня утром его смотрел, вечером, перед уходом с работы, еще раз к нему загляну, а завтра…Что у нас завтра – суббота? Значит, завтра буду звонить: ну как он там? Женщине трудно жить в таком режиме. У нее должно быть время на семью, на детей…- А почему мужчины страдают сердечными заболеваниями чаще, чем женщины?- Это не так. Сегодня уже не так. Лет двадцать назад я с вами, пожалуй, согласился бы, но теперь… Хотите, пройдем по отделениям, и вы увидите: соотношение мужчин и женщин на больничных койках примерно пятьдесят на пятьдесят. Причем женщины страдают тяжелее. И оперировать их труднее – сосуды тоньше. Да и вообще все элегантнее в женском организме.- Платных операций у вас в центре много делают?- Очень немного. Есть квоты на высокотехнологичные и высокозатратные операции.- Кто и кому эти квоты выделяет?- Министерство здравоохранения и социального развития – нашему центру. И каждый российский регион имеет тут свою долю. Скажем, такая-то область может направить к нам строго определенное количество больных.- На платную операцию?- Самому больному она не будет стоить ни копейки. За него нам перечислят из бюджета 210 тысяч рублей. Если умножить эти 210 тысяч на количество бюджетных квот, получится сумма, какую мы можем потратить на сложные и дорогостоящие операции. Моя задача – на эти деньги обеспечить персоналу приличную зарплату.- Приличная зарплата – это сколько?- Хирург высокой квалификации, постоянно оперирующий, зарабатывает у нас до 100 тысяч рублей в месяц. Еще полгода назад его зарплата выше 40 тысяч не поднималась.- Вы подарки от пациентов принимаете?- С удовольствием принимаю. И отношусь к этому без ханжества. Мне самому приходилось быть оперированным, мои близкие оперировались… Не представляю, как это можно уйти из больницы, не сказав хирургу спасибо. Между прочим, примета есть: не зашел пациент по-людски попрощаться с врачом – стопроцентно вернется. Но! Принимая больного на обследование с возможной затем операцией, я никогда не то что не требую вознаграждения, даже не позволяю себе намекнуть: мол, хорошо бы как-то простимулировать благоприятный исход… Это категорически исключено. Все сотрудники центра знают мой взгляд на эти вещи…- Если бы вам предстояла операция на сердце, кому бы вы ее доверили?- Есть такой хирург. Но дело даже не в хирурге. Хирургия – всего лишь один из этапов лечения. Важен уровень медицинского учреждения со всем его комплексом. Когда хирург идет на риск, ему надо иметь «вратаря». То есть оперирующему требуются хорошие диагносты, анестезиологи, перфузиологи, реаниматоры… Больные это тоже понимают. Вероятно, поэтому некоторые россияне стремятся отправиться на лечение за границу, чаще всего в Германию. Но ведь и там все по-разному. Можно попасть в медицинский центр мирового класса, а можно – в придорожную больницу. Я не к тому, что в Германии неважно лечат, наоборот, нам есть там чему поучиться. Просто уровень хирургии – он везде примерно одинаковый, а вот больничная инфраструктура может существенно разниться. Она во всех странах разнится, не только в России. Часто можно услышать: хирурги у нас хорошие, но после операции больного плохо выхаживают, не то что в Германии… Да ничего подобного! В Германии вас прооперируют, и на третий день вы окажетесь на улице. Хирурги свое дело сделали, а дальше выкарабкивайтесь сами. И это не потому, что хирурги там такие бессовестные, просто администрация не позволит им больше двух-трех дней держать пациента в палате. Если перечислять немецкие центры такого уровня, как наш, то сразу, навскидку, я вам больше пяти не назову. А в России география центров такого уровня за последнее время очень сильно расширилась: Пенза, Казань, Астрахань, Екатеринбург… Пожалуйста, выбирай!- Вы едва ли не каждый день наблюдаете людей в состоянии между жизнью и смертью. Вас не посещают мысли о бренности, даже абсурдности человеческого существования?- Ну еще бы они меня не посещали! Ни одной положительной генетической мутации за много веков. В лучшем случае мутация нейтральна, но обычно и чаще всего она отрицательна. Генетика ухудшается. Даже по составу больных это видно. Резко увеличилось количество людей с врожденной патологией: дисплазия клапанов, дисплазия сосудов и т. п. И это нарастает, нарастает… С точки зрения биологии человечество, к сожалению, ни к какому прогрессу не движется.