Лечение утопающих . Медиков «готовят к продаже»

«Качество социальных услуг – прежде всего здравоохранения и образования – будет повышено, – пообещал новый председатель правительства Михаил Фрадков. – При этом о возврате к бесплатному, то есть никакому, образованию и медицинскому обслуживанию речи не идет». Итак, будущее медиков и учителей тесно переплетается. Как же предполагается повышать качество и вводить новую систему оплаты? О проекте реформы рассказывают Сергей ШИШКИН из Независимого института социальной политики и Игорь ШЕЙМАН, эксперт Центра стратегических разработок, директор Фонда реформирования управления и финансирования здравоохранения.

Комментарий «УГ»Экономический подход ставит работников здравоохранения перед тяжелым выбором. Хороший врач помнит об этике и клятве Гиппократа, которую он давал, оканчивая вуз, и не хочет лечить по стандартам. «Нас просто готовят на продажу,» – говорят медики. Действительно то, о чем уже писала «УГ» (см. №9 за 2004 г.), но не упомянули разработчики, – это намеченное сокращение больниц и количества врачей, укрупнение поликлиник, создание института семейных врачей, закрытие медпунктов в селах и создание межрайонных диагностических центров. Скорее всего, будут закрыты женские консультации и детские поликлиники.В проекте ничего не говорится о лекарствах, а именно из-за невозможности их купить люди часто и стремятся в больницу, об «организации» здоровья пока еще здоровых людей.Депутаты и врачи подвергли резкой критике предложенную концепцию реформы. Заместитель председателя комитета Совета Федерации Борис Шпигель считает, что проект требует серьезной экспертизы и предлагает разработчикам приблизить его к российской действительности. Однако на все возражения заместитель министра здравоохранения и социального развития Владимир Стародубов сказал: «Можете соглашаться, можете не соглашаться, но это план, который есть у Минздрава, и мы будем его реализовывать». Планируется, что реформа начнет активно проводиться в жизнь в 2005 году, а завершится в 2010 г.Что ж, мы – здоровые и не очень, больные и заболевшие – привыкли, что нас должны спасать любой ценой и бесплатно. Наверное, поэтому, по данным социологического опроса, людей больше всего сегодня задевает даже не дороговизна медицинских услуг и бедность больниц, а равнодушие врачей. Стало быть, перемены назрели, как ни тяжело самим себе признаваться в том, что здравоохранения, о котором помнит старшее поколение, уже давно нет. «Утопающая» медицина требует лечения. А спасение утопающих граждан известно, чьих рук дело.

В России люди лечатся в больнице в полтора раза дольше, чем в странах ЕС, врачей на 10 тысяч населения у нас больше, чем даже в странах СНГ, коек вдвое больше. А состояние здравоохранения при этом хуже. То, что имеет эта сфера, используется с низкой эффективностью – вот реальная болезнь здравоохранения. Неэффективным оказалось и введенное несколько лет назад сочетание государственного и страхового финансирования. Но система обязательного медицинского страхования тем не менее остается, несмотря на то, что многие страны уже от нее отказались.

Расходы государства на здравоохранение за 90-е годы сократились на треть и до сих пор еще не вышли на уровень 1991 года, гарантии никто не отменял, дорожают технологии, лекарства, дорожают и наши запросы. Разрыв между гарантиями государства и реальным финансовым обеспечением очень велик, и он компенсируется за счет населения.

Замалчивать проблемы нельзя, потому что от этого очень страдают люди. Им неясно, что гарантирует государство, и в этой мутной воде делается платным и то, что есть в наличии у медицинской организации, и те услуги, которые реально можно предоставить.

Ситуация изучена. Известно, как люди оплачивают медицинскую помощь. В регионах две трети пациентов платят за стоматологию, больше половины – за лечение в больнице и треть – за получение амбулаторно-технической помощи. Причем ситуация сильно различается по регионам. Там, где бюджетное финансирование хуже, больше платят как легально, так и нелегально. Причем соотношение в кассу, в руки и на приобретение лекарств почти одинаково в разных регионах и не зависит от уровня государственного финансирования.

62 процента расходов на здравоохранение несет государство и 38 процентов – население. На эту сферу идет 4-5 процентов ВВП – столько, сколько тратят страны с аналогичным уровнем подушевого ВВП. Поэтому рассчитывать на увеличение расходов не приходится – это будет противоречить общим тенденциям развития экономик разных стран.

Но первое, что говорят представители отраслевых групп: давайте, насколько можем, увеличим государственное финансирование и усилим контроль за использованием ресурсов, и не вмешивайтесь реформами во внутренние дела отрасли, ничего не пытайтесь там изменить. Аналогично выступают и работники сферы образования: дайте денег, говорят они, мы сами наведем порядок. При этом каждый говорящий считает, что этот порядок можно навести на другом уровне иерархии: Минздрав – что на уровне субъекта Федерации, руководители субъекта Федерации – что на уровне главврачей, главврачи – на уровне заведующих отделениями и т.д.

Второе, что должно обсуждаться, – это пересмотр конституционных гарантий. Если не можем найти баланс в расходах и доходах, намного увеличить финансирование, тогда можем уменьшить гарантии. Сократить виды гарантированной медицинской помощи, отказаться от бесплатной стоматологии, оставить только лечение при неотложных состояниях и «убрать» всю плановую медицинскую помощь. Так по необходимости сделали многие страны СНГ. Но понятно, что велики политические и социальные издержки такого решения. Другой путь – ввести соплатеж: за каждое обращение к врачу, за каждый день пребывания в больнице мы и так платим, давайте теперь – по тарифу.

Третий подход – вмешаться в деятельность отрасли и определить, что каждому заболевшему обязаны предоставить бесплатно. Не говорить, что это «вся необходимая помощь по медицинским показаниям».

Что же можно сделать? Предлагается для каждого заболевания установить стандарт. Прототипы их есть и на федеральном уровне, и в ряде регионов. Определим, какую помощь положено оказывать: сколько мест в палате, набор лекарств, нормы питания, и это гарантируется государством. Все же что превышает стандарт: лекарства, услуги, нетрадиционное лечение будут оплачиваться на легальной основе. Причем необходимо налоговое стимулирование частных расходов на здравоохранение.

Конечно же, стандарт обеспечит лечение без особых изысков. То есть потребуются дополнительные лекарства, услуги, и так или иначе многое будет зависеть от платежеспособности человека и от тяжести заболевания, что особенно важно.

Также будет утвержден порядок, согласно которому граждане получают право выбора своего участкового врача, и он становится своеобразным привратником, то есть направляет пациента на консультации специалистов, на плановую госпитализацию. И если вы хотите что-либо получить в обход этого порядка, то платите из собственного кармана.

Это распространенная на Западе практика, у нас же здесь полная анархия. Больницы у нас явно перегружены, уровень госпитализации – самый высокий в мире. Такого уровня оказания медицинской помощи мы и с увеличенным финансированием не выдержим. При всей непопулярности этого подхода его нужно было ввести давно для проведения реструктуризации здравоохранения.